АКТ
отбора образцов (проб)
от «___»___________20___г.
Наименование и адрес заявителя:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Наименование и адрес изготовителя:   _________________________________________________________________
Наименование образца (пробы) и НД на продукцию______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Дата отбора____________________________________     Время отбора_____________________________________
Место отбора проб: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Единица измерений:________________________________________________________________________________
Объем партии:_____________________________________________________________________________________
Номер партии:_____________________________________________________________________________________
Упаковка (потребительская, транспортная):_____________________________________________________________
Условия транспортировки:___________________________________________________________________________
Условия хранения:__________________________________________________________________________________
Дата, время  выработки:____________________________ Срок годности:____________________________________

Образец (проба) отобран в соответствии с  _____________________________________________________________
                                                                                     (НД на метод отбора – для аккредитованных организаций)    
Количество отобранных образцов:____________________________________________________________________
                                        (масса, упаковочные единицы)
Образец (проба) пронумерован и опломбирован (опечатан)_______________________________________________
                                                                                                                                    (указать необходимое, их описание)
__________________________________________________________________________________________________     
Цель отбора: ______________________________________________________________________________________

Образец (проба) направляется в: 
аккредитованный ИЛЦ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии», 
г. Чебоксары, пр. Московский, д.3Д.).

Подписи осуществляющих отбор и  присутствующих при отборе:

Наименование организации	Подпись	Ф. И. О., должность	

		

Проба доставлена в Испытательный лабораторный центр ____________________________________________
                                                                                                                             (дата, время доставки)
Должность, Ф.И.О. специалиста, принявшего образцы (пробы) в ИЛЦ ______________________ __________________________________________________ подпись _____________________________________