Руководителю 
Испытательного лабораторного центра ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике – Чувашии»
__________________ _________________
(инициалы, фамилия)	

ЗАЯВКА
на проведение лабораторных исследований (испытаний), измерений

 Заказчик: _______________________________________________________________________________
                                  (наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина)
В лице _________________________________________________________________________________,
(должность представителя юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина)
действующего на основании ______________________________________________________________
(Устава, доверенности № и дата, др. документа № и дата)
Адрес Заказчика: ________________________________________________________________________
(юридический адрес / адрес места регистрации)
Реквизиты:
ИНН ________________
КПП ________________			
Расчетный счет____________________			
Наименование банка_______________	в нас. пункте	_________________	
БИК_________________________
Корреспондентский счет_________________			

Телефон, факс, е-mail контактного лица: ________________________________
Адрес, по которому проводится отбор образцов/проведение исследований (испытаний) и измерений: __________________________________________________________________________________________
Объект исследования (испытания) и измерения, исследуемые показатели _______________________
__________________________________________________________________________________________
 (наименование, НД на продукцию)
(наименование)
Необходимо (указать нужное – указать любым знаком в соответствующем окне): 
	Заключить договор	
	Провести отбор проб (образцов)	
	Провести лабораторные исследования (испытания) и измерения и выдать Протокола испытаний  	
	Дополнительно выдать      -ед заверенных копий Протокола испытаний	

Цель исследования (указать нужное -  указать любым знаком в соответствующем окне):
	Производственный лабораторный контроль	
	Для сертификации/декларирования соответствия продукции требованиям
____________________________________________________________________________________________
                                                           (указать номер НД (ЕСТ, ТР ТС, ТР ЕАЭС и др.) и код ТН ВЭД ЕАЭС)	
	В личных целях	
	Иные цели __________________________________________________________________________
                                                                         (указать цель исследования, испытания и измерения)	

На соответствие требованиям:
	Санитарных правил и норм: _____________________________________________________________
                                                                                         (указать номер НД: СанПиН, СП, ГН, СН и др.)	
	Единым санитарным требованиям на продукцию (ЕСТ) ________________________________________
                                                                                                                                           (указать номер главы/раздела/подраздела ЕСТ)	
	Технического регламента Таможенного союза (ТР ТС), Технического регламента Евразийского экономического союза (ТР ЕАЭС) ________________________________________________________
                                                                                                                   (указать номер НД: ТР ТС, ТР ЕАЭС и др.)	
	Другое _____________________________________________________________________________
                                                                                                                        (указать)	

Для проведения исследований (испытаний) и измерений (указать нужное - указать любым знаком в соответствующем окне):

	Оставляю право выбора оптимального метода исследований (испытаний) и измерений и формы предоставления результатов испытаний за Испытательным лабораторным центром (ИЛЦ). 	
	В информировании о выбранной методике испытаний не нуждаюсь                                                                                           	
	В информировании о выбранной методике испытаний нуждаюсь                                                                                           	
	Использовать метод: ___________________________________________________________________
                                                                          (указать метод исследования (испытания) и измерения)	

Заказчик ознакомлен с:
☐ тем, что образцы скоропортящейся продукции, а также образцы, подвергшиеся разрушающим методам испытаний, возврату не подлежат.
Заказчик уведомлен: 
☐ что часть работ может быть выполнена на основании договора субподряда
☐ о передаче сведений о результатах выполненных исследований (испытаний), измерений в Федеральную службу по аккредитации с использованием ФГИС Росаккредитации (приказ Минэкономразвития России от 24 октября 2020 года № 704)
Заказчик обязуется: 
☐ предоставить образцы (пробы)в достаточном количестве и объеме для проведения лабораторных исследований;
☐ обеспечить доступ на объект(ы) для проведения отбора проб и измерений;
☐ оплатить все расходы на проведение заявленных работ; что часть работ будет выполнена на основании Дополнительные сведения (указываются при необходимости): ____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
К заявке прилагаются:1. _____________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________________________________
(Акт отбора-при наличии, документы (графические материалы, программы отбора проб и исследований и др.- при необходимости))

Заказчик: ________________________                                              _________________         ____________________ 
должность (при наличии) 	     	                                   подпись       	                    И.О. Фамилия                                                                                              М.П. (при наличии)