Форма 17 АФ 02-2025 (изд.3)

АКТ
отбора образцов (проб) заказчиком
от «_____ »___________2025_г.

Наименование и адрес заявителя: __________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________Наименование и адрес изготовителя: _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Наименование образца (пробы) и НД на продукцию___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата отбора____________________________________     Время отбора__________________________________________

Место отбора проб: ______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Упаковка (потребительская, транспортная):_________________________________________________________________
Сведения о маркировке тары или об опломбировании (при необходимости): _______________________________________
Условия транспортирования проб(ы) (температурный режим): ________________________________________________
Дата, время выработки:____________________________ Срок годности:_________________________________________

Образец (проба) отобран в соответствии с  __________________________________________________________________
                                                                                     (НД на метод отбора – для аккредитованных организаций)    
Количество отобранных образцов:_________________________________________________________________________
                                                                                              (масса, упаковочные единицы)
Образец (проба) пронумерован и опломбирован (опечатан)____________________________________________________
                                                                                                                                    (указать необходимое, их описание)
______________________________________________________________________________________________________
Цель отбора:   ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Образец (проба) направляется в: 
аккредитованный ИЛЦ филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии в
 г. Канаш», по адресу: 429220, Чувашская Республика, п. Вурнары, ул. Ж. Илюкина, дом 15

Подписи осуществляющих отбор и присутствующих при отборе:
Наименование организации	Подпись	Ф. И. О., должность	

Дата получения проб(ы) в ИЛЦ: ___________________ время получения проб(ы) в ИЛЦ: _________________________
Объем проб(ы):                                   □достаточный                  □ не достаточный__________________________________
Примечание: ___________________________________________________________________________________________
Должность, Ф.И.О. уполномоченного специалиста, принявшего пробу(ы) в ИЛЦ:                                                                                                                
______________________________________________________         ___________           ____________
                                                    Должность, Ф.И.О.                                                                   Подпись                               Дата