Форма введена в действие приказом ФФБУЗ «Центр гигиены и 
эпидемиологии в Чувашской Республике – Чувашии в г. Канаш» 
от 21.05.2024 г. № 6-О 
(АФ 02-2024)

АКТ
отбора образцов (проб) для заказчика
от «___  »___________202_г.
Наименование и адрес заявителя:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Наименование и адрес изготовителя:   _________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наименование образца (пробы) и НД на продукцию______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Дата отбора____________________________________     Время отбора_____________________________________
Место отбора проб: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Единица измерений:________________________________________________________________________________
Объем партии:_____________________________________________________________________________________
Номер партии:_____________________________________________________________________________________
Упаковка (потребительская, транспортная):_____________________________________________________________
Условия транспортировки:___________________________________________________________________________
Условия хранения:__________________________________________________________________________________
Дата, время  выработки:____________________________ Срок годности:____________________________________

Образец (проба) отобран в соответствии с  _____________________________________________________________
                                                                                     (НД на метод отбора – для аккредитованных организаций)    
Количество отобранных образцов:____________________________________________________________________
                                        (масса, упаковочные единицы)
Образец (проба) пронумерован и опломбирован (опечатан)_______________________________________________
                                                                                                                                    (указать необходимое, их описание)
__________________________________________________________________________________________________     
Цель отбора: ______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________

Образец (проба) направляется в: 
аккредитованный ИЛЦ филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии в г. Канаш», по адресу: 428018, Чувашская Республика, п. Вурнары, ул. Ж. Илюкина, дом 15
Подписи осуществляющих отбор и  присутствующих при отборе:

Наименование организации	Подпись	Ф. И. О., должность	

		
Проба доставлена в Испытательный лабораторный центр ____________________________________________
                                                                                                                             (дата, время доставки)

Должность, Ф.И.О., подпись,  специалиста, принявшего пробы в ИЛЦ _____________________________________
__________________________________________________________________________________________________