Ф-01-05-ДП 03-07-2025

	Главному врачу 
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике - Чувашии»
Прокопьевой Е.Г.

З А Я В К А
на проведение инспекции

Заказчик: Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа №100» г. Чебоксары Чувашской Республики (указывается полное или сокращенное наименование юридического лица в соответствии с Уставом, ФИО индивидуального предпринимателя)
   
в лице: директора Иванова Ивана Ивановича (указывается должность и ФИО руководителя)

адрес: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 1 (указывается юридический адрес из выписки ЕГРЮЛ (ЕГРИП); почтовый адрес указывается при несовпадении с юридическим)

ИНН/КПП: 12345678 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
ОГРН (ОГРНИП): 12121212 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП) 
Банковские реквизиты: -----------------------------------------------------------------------------------------
            
просит провести (отметить ):	
	санитарно-эпидемиологическую экспертизу	
	санитарно-эпидемиологическое обследование	
	санитарно-эпидемиологическую (гигиеническую) оценку	

объекта инспекции: здания, строения, сооружения, помещения, оборудование и иное имущество

для осуществления деятельности (отметить ): 
	медицинской деятельности	
	образовательной деятельности	
	фармацевтической деятельности	
	деятельности по организации отдыха детей и их оздоровлению	
	деятельности, связанной с использованием источников ионизирующего излучения	
	деятельности по сбору, транспортировке, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV класса опасности	
	деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний	
	использования водного объекта в целях питьевого водоснабжения	
	использования водного объекта в рекреационных целях	

по адресу(ам) места фактической деятельности: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 5 (указывается адрес объекта согласно выписки из Единого государственного реестра недвижимости; при необходимости дополнительно указываются номера помещений по техническому плану, например: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 5 (помещения №№ 1-10, или часть помещения № 5)

На соответствие требованиям НД: СП 2.4.3648-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи", СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания», СанПиН 2.3/2.4.3590-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения" (СанПиН 2.3/2.4.3590-20 указывается при организации питания на объекте инспекции); СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» (СП 2.1.3678-20 указывается при наличии бассейна на объекте инспекции);  СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий» (СанПиН 2.1.3684-21 указывается для загородных лагерей).
Цель инспекции (отметить ):
 получение санитарно-эпидемиологического заключения 
☐ государственная регистрация продукции
☐ другое ________________________________________________________________________________
 
К заявке прилагаются копии оригиналов документов, заверенные в установленном порядке, на бумажном и электронном носителях:
1. Выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП) указать номер и дату 
2. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости указать номер и дату
3. Договор аренды (субаренды, безвозмездного пользования) здания (помещения) (при наличии) указать номер и дату
4. Технический паспорт здания/помещения указать номер и дату
5. Протоколы исследований (испытаний), измерений указать номер и дату, кем выданы

Дополнительные сведения: __________________________________________________________
☐ Заказчик не планирует использовать результаты экспертизы в целях выдачи санитарно-эпидемиологического заключения и государственной регистрации продукции при проведении инспекции на добровольной основе.

Заказчик несет полную ответственность за достоверность представленной информации (документации).

Прошу передать результаты инспекции (отметить ): 
 лично в руки                ☐ заказным письмом        ☐ курьеру по доверенности от заказчика (заявителя)

Заказчик обязуется:
- обеспечить представление объекта для проведения обследования, продукции, отбора проб, исследований (испытаний), измерений (при необходимости);
- заключить договор и оплатить все расходы, связанные с проведением инспекции.

Заказчик с областью аккредитации ознакомлен. Право выбора методов проведения инспекции оставляю за Органом инспекции. Оплату гарантирую. 

               Директор                              ___________________                                      Иванов И.И.
                    (должность)                                                     (подпись)                                                                        (ФИО)
                                                  
                                                 М.П.

«10» февраля 2025 г.

Контактное лицо: Петров П.П.     телефон: (8352) 55-43-97         e-mail: centr@21.ru