Ф-01-05-ДП 03-07-2025

	Главному врачу 
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике - Чувашии»
Прокопьевой Е.Г.

З А Я В К А
на проведение инспекции

Заказчик: ООО «Автошкола» (указывается полное или сокращенное наименование юридического лица в соответствии с Уставом, ФИО индивидуального предпринимателя)
   
в лице: директора Иванова Ивана Ивановича (указывается должность и ФИО руководителя)

адрес: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 1 (указывается юридический адрес из выписки ЕГРЮЛ (ЕГРИП); почтовый адрес указывается при несовпадении с юридическим)

ИНН/КПП: 12345678 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
ОГРН (ОГРНИП): 12121212 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП) 
Банковские реквизиты: -----------------------------------------------------------------------------------------
            
просит провести (отметить ):	
	санитарно-эпидемиологическую экспертизу	
	санитарно-эпидемиологическое обследование	
	санитарно-эпидемиологическую (гигиеническую) оценку	

объекта инспекции: здания, строения, сооружения, помещения, оборудование и иное имущество

для осуществления деятельности (отметить ): 
	медицинской деятельности	
	образовательной деятельности	
	фармацевтической деятельности	
	деятельности по организации отдыха детей и их оздоровлению	
	деятельности, связанной с использованием источников ионизирующего излучения	
	деятельности по сбору, транспортировке, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV класса опасности	
	деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний	
	использования водного объекта в целях питьевого водоснабжения	
	использования водного объекта в рекреационных целях	

по адресу(ам) места фактической деятельности: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 5 (указывается адрес объекта согласно выписки из Единого государственного реестра недвижимости; при необходимости дополнительно указываются номера помещений по техническому плану, например: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 5 (помещения №№ 1-10, или часть помещения № 5)

На соответствие требованиям НД: СП 2.4.3648-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организациям воспитания и обучения, отдыха и оздоровления детей и молодежи", СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания», СанПиН 2.3/2.4.3590-20 "Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания населения" (СанПиН 2.3/2.4.3590-20 указывается при организации питания на объекте инспекции); СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг» (СП 2.1.3678-20 указывается при наличии бассейна на объекте инспекции, указывается при организации спортивной деятельности на объекте инспекции).
Цель инспекции (отметить ):
 получение санитарно-эпидемиологического заключения 
☐ государственная регистрация продукции
☐ другое ________________________________________________________________________________
 
К заявке прилагаются копии оригиналов документов, заверенные в установленном порядке, на бумажном и электронном носителях:
1. Перечень заявляемой деятельности по реализации образовательных программ (указывается в приложении в соответствии с прилагаемым перечнем).  
1. Выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП) указать номер и дату 
2. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости указать номер и дату
3. Договор аренды (субаренды, безвозмездного пользования) здания (помещения) (при наличии) указать номер и дату
4. Технический паспорт здания/помещения указать номер и дату
5. Протоколы исследований (испытаний), измерений указать номер и дату, кем выданы

Дополнительные сведения: __________________________________________________________
☐ Заказчик не планирует использовать результаты экспертизы в целях выдачи санитарно-эпидемиологического заключения и государственной регистрации продукции при проведении инспекции на добровольной основе.

Заказчик несет полную ответственность за достоверность представленной информации (документации).

Прошу передать результаты инспекции (отметить ): 
 лично в руки                ☐ заказным письмом        ☐ курьеру по доверенности от заказчика (заявителя)

Заказчик обязуется:
- обеспечить представление объекта для проведения обследования, продукции, отбора проб, исследований (испытаний), измерений (при необходимости);
- заключить договор и оплатить все расходы, связанные с проведением инспекции.

Заказчик с областью аккредитации ознакомлен. Право выбора методов проведения инспекции оставляю за Органом инспекции. Оплату гарантирую. 

               Директор                              ___________________                                      Иванов И.И.
                    (должность)                                                     (подпись)                                                                        (ФИО)
                                                  
                                                 М.П.

«10» февраля 2025 г.

Контактное лицо: Петров П.П.     телефон: (8352) 55-43-97         e-mail: centr@21.ru

Приложение к заявке на проведение инспекции

Перечень заявляемой деятельности по реализации образовательных программ 

Перечень указывается согласно постановлению Правительства РФ от 18.09.2020 №1490 «О лицензировании образовательной деятельности»
Выбрать
1.	Реализация основной общеобразовательной программы дошкольного образования. 
2.	Реализация основной общеобразовательной программы начального общего образования. 
3.	Реализация основной общеобразовательной программы основного общего образования. 
4.	Реализация основной общеобразовательной программы среднего общего образования. 
5.	Реализация основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования — программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих.
6.	Реализация основной профессиональной образовательной программы среднего профессионального образования — программы подготовки специалистов среднего звена. 
7.	Реализация основной профессиональной образовательной программы высшего образования — программы бакалавриата. 
8.	Реализация основной профессиональной образовательной программы высшего образования — программы специалитета. 
9.	Реализация основной профессиональной образовательной программы высшего образования — программы магистратуры. 
10.	Реализация основной профессиональной образовательной программы высшего образования — программы подготовки научных и научно-педагогических кадров в аспирантуре (адъюнктуре). 
11.	Реализация основной профессиональной образовательной программы высшего образования — программы ординатуры. 
12.	Реализация основной профессиональной образовательной программы высшего образования — программы ассистентуры-стажировки. 
13.	Реализация основной программы профессионального обучения — программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих. 
14.	Реализация основной программы профессионального обучения — программы переподготовки рабочих, служащих. 
15.	Реализация основной программы профессионального обучения — программы повышения квалификации рабочих, служащих. 
16.	Реализация дополнительных общеобразовательных программ — дополнительных общеразвивающих программ. 
17.	Реализация дополнительных общеобразовательных программ — дополнительных предпрофессиональных программ в области искусств. Реализация дополнительных общеобразовательных программ — дополнительных образовательных программ спортивной подготовки. 
18.	Реализация дополнительных профессиональных программ — программ повышения квалификации. 
19.	Реализация дополнительных профессиональных программ — программ профессиональной переподготовки. 
20.	Реализация образовательных программ, направленных на подготовку служителей и религиозного персонала религиозных организаций.