Руководителю 
Испытательного лабораторного центра Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике – Чувашии в г. Канаш»
Макаровой И.Г.
	
ЗАЯВКА
на проведение лабораторных исследований (испытаний) и измерений
Заказчик_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина)
В лице ___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
(должность представителя юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина)
действующего на основании (заполняется для юридических лиц) _________________________________________________________________________________________
(Устава, доверенности № и дата, др. документа № и дата)
Адрес Заказчика _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(юридический адрес / адрес места регистрации)
ИНН ____________________________________________________________________________________
Телефон, факс, е-mail контактного лица __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________
Адрес, по которому проводится отбор образцов/проведение исследований (испытаний) и измерений: __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Объект исследования (испытания) и измерения_______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
         (наименование)
НД на продукцию ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование при наличии)
Исследуемые показатели __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Необходимо провести (указать нужное – выбранное решение указывается любым знаком в соответствующем окне): 
	Отбор проб (образцов)	
	Лабораторные исследования (испытания) и измерения и выдать оригинал Протокола испытаний  	
	Дополнительно выдать 1 (одну) заверенную копию Протокола испытаний	
Цель исследования (указать нужное - выбранное решение указывается любым знаком в соответствующем окне):
	Производственный лабораторный контроль	
	Иные цели ___________________________________________________________________________
                                                                                              (указать цель исследования, испытания и измерения)	
На соответствие требованиям:
	Санитарных правил и норм: _____________________________________________________________
                                                                                (указать номер НД: СанПиН, СП, ГН, СН и др.)	
	В рамках производственного лабораторного контроля 	
	Другое _______________________________________________________________________________
                                                                                                                        (указать)	
 
Для проведения исследований (испытаний) и измерений (указать нужное - выбранное решение указывается любым знаком в соответствующем окне):
	С применяемыми методами и методиками проведения исследований (испытаний) измерений ознакомлен 	
	Оставляю право выбора оптимального метода исследований (испытаний) и измерений за Испытательным лабораторным центром (ИЛЦ)	
	Использовать метод __________________________________________________________________
                                              (указать метод исследования (испытания) и измерения)	

Дополнительные сведения (указываются при необходимости): ______________________________________
Заказчик ознакомлен:
•	с порядком возврата образцов продукции (образцы скоропортящейся продукции и образцы, подвергшиеся разрушающим методам испытаний, возврату не подлежат).
•	с тем, что в случае самостоятельного отбора проб (образцов), ответственность за отбор образцов (проб), доставку образцов (проб) и предоставленные документы несет сам Заказчик
•	с правилами представления результатов исследований (испытаний), измерений в протоколах исследований, испытаний, измерений
Передает право ИЛЦ филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии в г. Канаш» на:
•	обработку персональных данных, в связи с внесением в ФГИС Росаккредитации.
 Заказчик обязуется: 
 в случае самостоятельного отбора проб (образцов) предоставить пробы (образцы) в достаточном количестве и объеме для проведения лабораторных исследований;  
•	обеспечить доступ на объект(ы) для проведения отбора образцов (проб) и измерений;
•	оплатить все расходы на проведение заявленных работ.
К заявке прилагаются:
1. _________________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________________
(Акт отбора-при наличии, документы (графические материалы, программы отбора проб и исследований и др.- при необходимости))

Заказчик: ________________________   _________________  ____________________ 
                              должность (при наличии) 	     	     подпись       	                         И.О. Фамилия  
М.П. (при наличии)
«______»   ___________________202__ года

Заявку принял (штамп представителя ИЛЦ):

Анализ заявки от «____» __________202  г.
(заполняется представителем ИЛЦ)
Результаты анализа (указать нужное - выбранное решение указывается любым знаком в соответствующем окне):
	Методики / исследуемые показатели включены в область аккредитации ИЛЦ	
	Наличие компетентного персонала	
	Техническая возможность проведения исследования обеспечена (наличие помещений, оборудования, СИ, ВО, расходных материалов и др.)	
	Другое _______________________________________________________________________________
                                                                                                                        (указать)	

Вывод по анализу заявки:
	Заявку принять в работу, провести исследования (испытания) и  измерения по заявке	
	Привлечение субподрядной организации для проведения исследований (испытания) и  измерения	
	Отказать в заявке в связи с ______________________________________________________________
                                                                                          (причина отказа)
Согласовано:
Руководитель ИЛЦ 
(заместитель руководителя ИЛЦ)              _______________                      _____________ 
                 	                                                        подпись                                                    ФИО	
	Структурное подразделение ИЛЦ, участвующее в отборе проб, проведение измерений 
________________________________________________________________________________________
(структурное подразделение, ФИО сотрудников)