Форма   32
Форма утверждена 
приказом главного врача филиала 
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии
 в Чувашской Республике-Чувашии 
в г.   Новочебоксарске»
от  09.08.2019  № 45 

АКТ
отбора образцов (проб)
от «___»___________20___г.
Наименование и адрес заявителя:_____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Наименование и адрес изготовителя:   _________________________________________________________________
Наименование образца (пробы) и НД на продукцию______________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Дата отбора____________________________________     Время отбора_____________________________________
Место отбора проб: ________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Единица измерений:________________________________________________________________________________
Объем партии:_____________________________________________________________________________________
Номер партии:_____________________________________________________________________________________
Упаковка (потребительская, транспортная):_____________________________________________________________
Условия транспортировки:___________________________________________________________________________
Условия хранения:__________________________________________________________________________________
Дата, время  выработки:____________________________ Срок годности:____________________________________

Образец (проба) отобран в соответствии с  _____________________________________________________________
                                                                                     (НД на метод отбора – для аккредитованных организаций)    
Количество отобранных образцов:____________________________________________________________________
(масса, упаковочные единицы)
Образец (проба) пронумерован и опломбирован (опечатан)_______________________________________________
                                                                                                                                    (указать необходимое, их описание)
__________________________________________________________________________________________________     
Цель отбора: ______________________________________________________________________________________
Образец (проба) направляется в: 
аккредитованный ИЛЦ Филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии в г.Новочебоксарске», Чувашская Республика-Чувашии, г.Новочебоксарск, ул. Строителей, д.56А).

Подписи осуществляющих отбор и  присутствующих при отборе:

Наименование организации	Подпись	Ф. И. О., должность	

		
Проба доставлена в Испытательный лабораторный центр ____________________________________________
                                                                                                                             (дата, время доставки)