Акт отбора образцов (проб)
пищевой продукции
от «_____»   ___________   2021 г.

Наименование предприятия, организации (заказчик)	____________________________________________________________________________________________________________________
	
Юридический адрес	____________________________________________________________________________________________________________________
	
Цель исследования	□ ПЛК  
□ для сертификации / декларирования соответствия продукции требованиям 
□ иное____________________________________________________	
Основание	□ договор    □ контракт      №___________ от ___________________	
Наименование образцов (проб) пищевых продуктов 
(в соответствии с нормативным документом, этикеткой)	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Нормативный документ на 
продукцию (ГОСТ, ТУ, СТО)		
Дата, время выработки	__________________________________________________________
           (дата)                                                                                                (время)	
Срок годности (хранения)		
Объем партии		
Номер партии		
Упаковка	□ лабораторная посуда              □ потребительская упаковка   
□ иное____________________________________________________	
Изготовитель (фирма, предприятие, организация)	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Наименование объекта, где 
производился отбор, адрес, место отбора проб	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Образец (проба) отобран 
в соответствии	__________________________________________________________
                                                                               (НД на метод отбора)	
Дата, время отбора образца (пробы)	__________________________________________________________
           (дата)                                                                                                (время)	
Условия доставки	
□ автотранспорт □ иное______________________________________	
Образец (проба) пронумерован и опломбирован (опечатан)	
__________________________________________________________                                                                                                 (указать необходимое, их описание)	
Определяемые показатели	______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Ф.И.О., должность лица, проводившего отбор образца (пробы)	Ф.И.О.	Должность	Подпись	
	V	V	V
	
Образец (проба) направляется в ИЛЦ филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике- Чувашии в Цивильском районе», г. Цивильск, ул. Николаева, д. 4, 
литера В
	
Дата, время доставки пробы в ИЛЦ  	__________________________________________________________
           (дата)                                                                                                (время)	
Ф.И.О., должность, подпись, сдавшего пробу	Ф.И.О.	должность	подпись	
	V
	V	V	
Ф.И.О., должность, подпись, принявшего пробу	Ф.И.О.	должность	подпись