Акт отбора проб 
изделий медицинского назначения на стерильность
от «_____»   ___________   202_ г.

Наименование предприятия, организации (заказчик)	________________________________________________________________________________________________________________
	
Юридический адрес	________________________________________________________________________________________________________________
	
Цель исследования	
□ ПЛК  □ иное___________________________________________	
Основание	□ договор    □ контракт      №___________ от _________________	
Наименование объекта, где 
производился отбор, адрес, место отбора проб	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Образец (проба) отобран 
в соответствии 	________________________________________________________
                                                                               (НД на метод отбора)	
Дата, время отбора	________________________________________________________
           (дата)                                                                                                (время)	
Условия доставки	
□ автотранспорт □ иное___________________________________	
№№ п/п	Наименование проб	Наименование помещения	
1			
2			
3			
4			
5			
6			
7			
8			
9			
10			
Определяемые показатели		
Ф.И.О., должность лица, производившего отбор	Ф.И.О.	Должность	подпись	
	V	V	V
	
Дата, время доставки пробы в ИЛЦ  	________________________________________________________
           (дата)                                                                                                (время)	
Ф.И.О., должность, подпись, принявшего пробу	Ф.И.О.	должность	подпись