Акт отбора образцов (проб)
от «_____»   ___________   2021 г.

Наименование предприятия, организации (заказчик)	________________________________________________________________________________________________________________
	
Юридический адрес	________________________________________________________________________________________________________________
	
Цель исследования	
□ ПЛК  □ иное___________________________________________	
Основание	□ договор    □ контракт      №___________ от _________________	
Наименование образца (пробы)	□ вода __________________________________________________
□ почва    
□ песок   
□ иное__________________________________________________	
Наименование объекта, где 
производился отбор, адрес, место отбора проб	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Образец (проба) отобран 
в соответствии 	________________________________________________________
                                                                               (НД на метод отбора)	
Дата, время отбора образца (пробы)	________________________________________________________
           (дата)                                                                                                (время)	
Объем пробы	
	
Упаковка	□ лабораторная посуда              □ пластиковая посуда   
□ иное__________________________________________________	
Условия доставки	
□ автотранспорт □ иное___________________________________	
Образец (проба) пронумерован и опломбирован (опечатан)	
_______________________________________________________                                                                                                 (указать необходимое, их описание)	
Определяемые показатели	________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	
Ф.И.О., должность лица, производившего отбор	Ф.И.О.	Должность	подпись	
	V	V	V
	
Образец (проба) направляется в ИЛЦ филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике- Чувашии в Цивильском районе», г. Цивильск, ул. Николаева, д. 4, литера В	
Дата, время доставки пробы в ИЛЦ  	________________________________________________________
           (дата)                                                                                                (время)	
Ф.И.О., должность, подпись, сдавшего пробу	Ф.И.О.	должность	подпись	
	V
	V	V	
Ф.И.О., должность, подпись, принявшего пробу	Ф.И.О.	должность	подпись