Ф-01-04-ДП 03-06-2024

Оформляется на фирменном 
бланке учреждения	Главному врачу 
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике – Чувашии» 
Прокопьевой Е.Г.	

З А Я В К А
на проведение инспекции
Заказчик: _________________________________________________________________________________
     (полное или сокращенное  наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, гражданина)
в лице _______________________________________________________________________________
                                            (должность)                                                       (ФИО руководителя)
адрес:________________________________________________________________________________________
(юридический адрес, почтовый адрес)
ИНН/КПП: ____________________________________________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП): _____________________________________________________________________________
Банковские реквизиты: ____________________________________________________________
 (указываются для инспекций, проводимых на возмездной основе)
просит провести: (указать необходимый вид инспекции):
	Санитарно-эпидемиологическая экспертиза		Санитарно-эпидемиологическая оценка   	
	Санитарно-эпидемиологическое обследование		Санитарно-эпидемиологическая экспертиза, иные виды оценок	
	Санитарно-эпидемиологическое расследование			

Объект инспекции: ______________________________________________________________
(здания, строения, сооружения, помещения, оборудование, и иное имущество - для видов деятельности, наименование проектной документации с указанием количества томов, экземпляров и листов, или иное – указать) 
для осуществления  деятельности (работ, услуг):   _________________________________________
 (при необходимости, можно указать виды деятельности  в приложении)
по адресу(ам)  места фактической деятельности:__________________________________________
(указать адрес (адреса) объекта оценки соответствия, можно в приложении)
На соответствие требованиям НД: _____________________________________________________
(указать НД: СП, СанПиН,  СН, ТР ТС, ТР ЕАЭС, единые санитарные требования и др.) 
Цель инспекции (государственная регистрация продукции, получение санитарно-эпидемиологического заключения, проведение инспекции на добровольной основе и  т.п.)________________________________________________________
(указать необходимое)
К заявке прилагаются копии оригиналов документов, заверенные в установленном порядке, на бумажном и электронном носителях: ______________________________________________
                                                         (перечислить, можно в приложении)
Дополнительные сведения:_____________________________________________________________
	
Заказчик не планирует использовать результаты экспертизы в целях выдачи санитарно-эпидемиологического заключения и государственной регистрации продукции при проведении инспекции на добровольной основе.

Заказчик несет полную ответственность за достоверность представленной информации.
Прошу передать результаты инспекции: 
	
лично в руки 
	
заказным письмом 

Заказчик обязуется:
- обеспечить представление объекта для проведения обследования, продукции, отбора проб, исследований (испытаний), измерений (при необходимости);
- заключить договор и оплатить все расходы, связанные с проведением инспекции.
Заказчик с областью аккредитации ознакомлен. Право выбора методов проведения инспекции оставляю за Органом инспекции. Оплату гарантирую. 
________________________         ___________________                                      _____________________
                    (должность)                                                     (подпись)                                                                        (ФИО)
                                                    М.П.

«_____» ______________________20___г.

Контактное лицо: ______________________  телефон: ___________________e-mail:_____________