Ф04 ДП 05-2021
Руководителю 
филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике – Чувашии в г. Новочебоксарске»
Карманову А.А.	

  ЗАЯВКА
на проведение лабораторных исследований (испытаний), измерений

Заказчик_________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина)
В лице __________________________________________________________________________________ ,
(должность представителя юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, ФИО гражданина)
действующего на основании (заполняется для юридических лиц) _________________________________________________________________________________________
(Устава, доверенности № и дата, др. документа № и дата)
Адрес Заказчика _________________________________________________________________________
(юридический  адрес / адрес места регистрации)
Реквизиты:
ИНН________________ КПП________________			
ОГРН____________________
Расчетный счет___________________________			
Наименование банка______________________	в нас. пункте	________________	
БИК_____________________			

  Телефон, факс, е-mail контактного лица ___________________________________________
Наименование объекта, адрес, по которому проводится отбор образцов/проведение исследований (испытаний) и измерений: __________________________________________________________________________________________

Объект исследования (испытания) и измерения	Исследуемые показатели:	

		

		
НД на продукцию ______________________________________________________________________________________________
(наименование)
Необходимо провести (указать нужное – указать любым знаком в соответствующем окне): 
	Отбор проб (образцов)	
	Лабораторные исследования (испытания) и измерения и выдать оригинал Протокола испытаний  	
	Дополнительно выдать ___-ед. заверенных копий Протокола испытаний	

Цель исследования (указать нужное -  указать любым знаком в соответствующем окне):
	Производственный лабораторный контроль	
	Для декларирования соответствия продукции требованиям 
_____________________________________________________________________________________
                                                       (указать номер НД (ЕСТ, ТР ТС, ТР ЕАЭС и др.) и код ТН ВЭД ЕАЭС)	
	Для сертификации продукции требованиям 
_________________________________________________________________________________________________________________                                                       (указать номер НД (ЕСТ, ТР ТС, ТР ЕАЭС и др.) и код ТН ВЭД ЕАЭС)	
	В личных целях 	
	Иные цели ___________________________________________________________________________
                                                                                              (указать цель исследования, испытания и измерения)	
На соответствие требованиям:
	Санитарных правил и норм: _________________________________________________________
                                                                                                                            (указать номер НД: СанПиН, СП, ГН, СН и др.)	
	Единым санитарным требованиям на продукцию (ЕСТ) __________________________________
                                                                                                                                           (указать номер главы / раздела / подраздела ЕСТ)	
	Технического регламента Таможенного союза (ТР ТС), Технического регламента Евразийского экономического союза (ТР ЕАЭС) __________________________________________________
                                                                                                                   (указать номер НД: ТР ТС, ТР ЕАЭС и др.)	
	В рамках производственного лабораторного контроля 	
	Другое ________________________________________________________________________
                                                                                                                        (указать)	
Для проведения исследований (испытаний) и измерений (указать нужное - указать любым знаком в соответствующем окне):
	Оставляю право выбора оптимального метода исследований (испытаний) и измерений  и  формы представления результатов испытаний  за Испытательным лабораторным центром (ИЛЦ)	
	Использовать метод _________________________________________________________________
                                                                                              (указать метод исследования (испытания) и измерения)	

Заказчик уведомлен: 
☐ что часть работ может быть выполнена на основании договора субподряда
☐ о передаче сведений о результатах выполненных исследований (испытаний), измерений в Федеральную службу по аккредитации с использованием ФГИС Росаккредитации (приказ Минэкономразвития России от 24 октября 2020 года № 704)
Заказчик обязуется: 
☐ предоставить образцы (пробы)в достаточном количестве и объеме для проведения лабораторных исследований;
☐ обеспечить доступ на объект(ы) для проведения отбора проб и измерений;
    ☐ оплатить все расходы на проведение заявленных работ; что часть работ будет выполнена
Дополнительные сведения (указываются при необходимости): __________________________________
_________________________________________________________________________________________
К заявке прилагаются:
________________________________________________________________________________________
(Акт отбора-при наличии, документы (графические материалы, программы отбора проб и исследований и др.- при необходимости))

Заказчик: ________________________                                 _________________         ____________________ 
                                должность (при наличии) 	     	                                  подпись       	                         И.О. Фамилия  
                                                                                       М.П. (при наличии)	

Анализ заявки от «____» __________20_____г.
(заполняется сотрудником ИЛЦ)

Результаты анализа (указать нужное – указать  любым знаком в соответствующем окне):

	Методики / исследуемые показатели включены в область аккредитации ИЛЦ	
	Наличие компетентного персонала	
	Техническая возможность проведения исследования обеспечена (наличие помещений, оборудования, СИ, ВО, расходных материалов и др.)	
	Другое ____________________________________________________________________________
                                                                                                                        (указать)	

Вывод по анализу заявки:
	Заявку принять в работу, провести отбор и исследования , измерения.
Назначить специалистов для отбора                                   
	
ООЛД	

	
Лаборатория  сан-гиг исследований	

для проведения исследований, измерений

Лаборатория  сан-гиг исследований	

	
Лаборатория бактериологических  и паразитологических  исследовований	

	
	Привлечение субподрядной организации для проведения исследований (испытания) и  измерения
Согласование Заказчика       ________________________   _______________  _____________ 
                                                                                               должность 	           подпись                       И.О. Фамилия	
	Отказать в проведении исследований, измерений  в связи с ___________________________________________________________________________________
                                                                                                                                       (причина отказа)	
Руководитель ИЛЦ 
(заместитель руководителя ИЛЦ)  _______________  _____________ 
                 	                                                        подпись                  И.О. Фамилия