Главному врачу филиала ФБУЗ «Центр гигиены
                                                                        и эпидемиологии в Чувашской Республике-
                                                   Чувашии в Цивильском районе»
                                                                              Ивановой Н.М.                                     

ЗАЯВКА
на проведение лабораторных исследований (испытаний), измерений 

Заказчик: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя, гражданина)
В лице _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
(должность представителя ЮЛ, ФИО ИП, ФИО физического лица)
Юридический адрес: ____________________________________________________________

________________________________________________________________________________
Почтовый адрес, телефон, факс, электронная почта: ________________________________

________________________________________________________________________________

просит (указать любым знаком в соответствующем окне):
	провести отбор проб (образцов) 	
	провести исследования (испытания), измерения ________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование объекта испытаний,  определяемые  показатели)	
	выдать  протокол испытаний, измерений	

Цель исследования (указать любым знаком в соответствующем окне): 
	Производственный контроль 	
	Для сертификации /декларирования соответствия продукции требованиям
_______________________________________________________________________
номер НД (ЕСТ, ТР ТС, ТРЕАЭС и др.) и код ТН ВЭД ЕАЭС указать	
	Иные цели _____________________________________________________________
указать цель исследования	

Фактический адрес отбора проб (образцов), проведения измерений: 
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Реквизиты заявителя:
ИНН ___________________________  КПП __________________________________________
ОГРН _____________________________________
Наименование банка __________________ в нас. пункте _______________________________
Банковский идентификационный код (БИК) __________________________________________
Расчетный счет __________________________________________________________________

Согласование методов и  методик проведения исследований (испытаний), измерений 
	С применяемыми методами и методиками проведения исследований (испытаний) измерений ознакомлен 	

	Оставляю право выбора оптимального метода и методики проведения исследований (испытаний), измерению за ИЛЦ   	
	Использовать метод________________________________________________  
                                                        указать НД на МВИ	

Заказчик 		должность			подпись	Ф.И.О. 	
	
ⱽ	
ⱽ	
ⱽ	
Сотрудник ОПРКП 					

Заказчик ознакомлен:

•	с порядком возврата образцов продукции (образцы скоропортящейся продукции и образцы, подвергшиеся разрушающим методам испытаний, возврату не подлежат).
•	с тем, что в случае самостоятельного отбора проб (образцов), ответственность за отбор образцов (проб), доставку образцов (проб) и предоставленные документы несет сам Заказчик
•	с правилами представления результатов исследований (испытаний), измерений в протоколах исследований, испытаний, измерений

Передает право ИЛЦ филиала ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии в Цивильском районе» на:

•	обработку персональных данных, в связи с внесением в ФГИС Росаккредитации.

 Заказчик обязуется: 
 
•	 в случае самостоятельного отбора проб (образцов) предоставить пробы (образцы) в достаточном количестве и объеме для проведения лабораторных исследований;  
•	обеспечить доступ на объект(ы) для проведения отбора образцов (проб) и измерений;
•	оплатить все расходы на проведение заявленных работ.

К заявке прилагаются:

1.    ________________________________________________________________________
            ( Акт отбора проб (образцов), графики отбора проб, программа ПК и др. при    необходимости)                                     
2.    _________________________________________________________________________

Заказчик (должность руководителя)	подпись	Ф.И.О.	

 М.П.

 «______»   ___________________20_____ года