Ф-01-05-ДП 03-08-2025

	Врио главного врача 
ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике - Чувашии»
Хориной А.А.	

З А Я В К А
на проведение инспекции
Заказчик: _____________________________________________________________________________________
     (полное или сокращенное наименование юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя, гражданина)
в лице _________________________________________________________________________________
                                            (должность)                                                        (ФИО руководителя)
адрес: _________________________________________________________________________________________
(юридический адрес, почтовый адрес)
ИНН/КПП: ____________________________________________________________________________________
ОГРН (ОГРНИП): _____________________________________________________________________________
Банковские реквизиты: _________________________________________________________________
 (указываются для инспекций, проводимых на возмездной основе)

просит провести (отметить ):	
	санитарно-эпидемиологическую экспертизу	
	санитарно-эпидемиологическое обследование	
	санитарно-эпидемиологическую (гигиеническую) оценку	

объекта инспекции: _____________________________________________________________________
(здания, строения, сооружения, помещения, оборудование, и иное имущество - для видов деятельности, 
наименование проектной документации или иное – указать)
для осуществления деятельности (отметить ): 
	медицинской деятельности	
	образовательной деятельности	
	фармацевтической деятельности	
	деятельности, связанной с использованием источников ионизирующего излучения	
	деятельности по сбору, транспортировке, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV класса опасности	
	деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний	
	использования водного объекта в целях питьевого водоснабжения	
	использования водного объекта в рекреационных целях	

по адресу(ам) места фактической деятельности:___________________________________________
                                                                                                       (указать адрес (адреса) объекта оценки соответствия, можно в приложении)
На соответствие требованиям НД:________________________________________________________
                                                     (указать НД: СП, СанПиН, ТР ТС, ТР ЕАЭС, единые санитарные требования и др. нормативные документы) 

Цель инспекции (отметить ):
☐ получение санитарно-эпидемиологического заключения 
☐ государственная регистрация продукции
☐ другое_________________________________________________________________________________
 
К заявке прилагаются копии оригиналов документов, заверенные в установленном порядке, на бумажном и электронном носителях: ______________________________________________
                                                         (перечислить, можно в приложении)
Дополнительные сведения: __________________________________________________________
☐ Заказчик не планирует использовать результаты экспертизы в целях выдачи санитарно-эпидемиологического заключения и государственной регистрации продукции при проведении инспекции на добровольной основе.

Заказчик несет полную ответственность за достоверность представленной информации (документации).

Прошу передать результаты инспекции (отметить ): 
☐ лично в руки                 ☐ заказным письмом        ☐ курьеру по доверенности от заказчика (заявителя)

Заказчик обязуется:
- обеспечить представление объекта для проведения обследования, продукции, отбора проб, исследований (испытаний), измерений (при необходимости);
- заключить договор и оплатить все расходы, связанные с проведением инспекции.

Заказчик с областью аккредитации ознакомлен. Право выбора методов проведения инспекции оставляю за Органом инспекции. Оплату гарантирую. 

________________________         ___________________                                      _____________________
                    (должность)                                                     (подпись)                                                                        (ФИО)
                                                    М.П.

«_____» ______________________202__г.

Контактное лицо: ______________________ телефон: ___________________e-mail:____________