Ф-01-05-ДП 03-09-2025

Образец заполнения заявки
 на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы
фармацевтической деятельности	Заместителю главного врача               по санитарно-эпидемиологическим вопросам, руководителю Органа инспекции ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике - Чувашии»
Ларину Е.А.

З А Я В К А
на проведение инспекции

Заказчик: ООО «Альфа» (указывается полное или сокращенное наименование юридического лица в соответствии с Уставом, ФИО индивидуального предпринимателя)
   
в лице директора Иванова И.И. (указывается должность и ФИО руководителя)

адрес: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 1 (указывается юридический адрес из выписки ЕГРЮЛ (ЕГРИП); почтовый адрес указывается при несовпадении с юридическим)

ИНН/КПП: 12345678 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
ОГРН (ОГРНИП): 12121212 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП) 
Банковские реквизиты: ------------------------------------------------------------------------------------------
            
просит провести (отметить ):	
	санитарно-эпидемиологическую экспертизу	
	санитарно-эпидемиологическое обследование	
	санитарно-эпидемиологическую (гигиеническую) оценку	

объекта инспекции: здания, строения, сооружения, помещения, оборудование и иное имущество

для осуществления деятельности (отметить ): 
	медицинской деятельности	
	образовательной деятельности	
	фармацевтической деятельности	
	деятельности по организации отдыха детей и их оздоровлению	
	деятельности, связанной с использованием источников ионизирующего излучения	
	деятельности по сбору, транспортировке, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV класса опасности	
	деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний	
	использования водного объекта в целях питьевого водоснабжения	
	использования водного объекта в рекреационных целях	

по адресу(ам) места фактической деятельности: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 5 (указывается адрес объекта из выписки из Единого государственного реестра недвижимости; при необходимости дополнительно указываются номера помещений по техническому плану, например: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 5 (помещения №№ 1-10, или часть помещения № 5)

На соответствие требованиям НД: СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг», СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания», СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий»
Цель инспекции (отметить ):
 получение санитарно-эпидемиологического заключения 
☐ государственная регистрация продукции
☐ другое ________________________________________________________________________________
 
К заявке прилагаются копии оригиналов документов, заверенные в установленном порядке, на бумажном и электронном носителях:
1. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность 
2. Выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП) указать номер и дату
3. Договор аренды (субаренды, безвозмездного пользования) здания (помещения) указать номер и дату
4. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости указать номер и дату
5. Технический паспорт здания/помещения указать номер и дату
6. Протоколы исследований (испытаний), измерений указать номер и дату, кем выданы
7. Протоколы (акты) отбора образцов (проб), акты (протоколы) измерений (при наличии) указываются номер и дата, кем выданы

Дополнительные сведения: __________________________________________________________
☐ Заказчик не планирует использовать результаты экспертизы в целях выдачи санитарно-эпидемиологического заключения и государственной регистрации продукции при проведении инспекции на добровольной основе.

Заказчик несет полную ответственность за достоверность представленной информации (документации).

Прошу передать результаты инспекции (отметить ): 
 лично в руки                ☐ заказным письмом        ☐ курьеру по доверенности от заказчика (заявителя)

Заказчик обязуется:
- обеспечить представление объекта для проведения обследования, продукции, отбора проб, исследований (испытаний), измерений (при необходимости);
- заключить договор и оплатить все расходы, связанные с проведением инспекции.

Заказчик с областью аккредитации ознакомлен. Право выбора методов проведения инспекции оставляю за Органом инспекции. Оплату гарантирую. 

               Директор                              ___________________                                      Иванов И.И.
                    (должность)                                                     (подпись)                                                                        (ФИО)
                                                  
                                                 М.П.

«10» февраля 2025 г.

Контактное лицо: Петров П.П.     телефон: (8352) 55-43-97         e-mail: centr@21.ru

Приложение к заявке на проведение инспекции

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих фармацевтическую деятельность

выбрать:

1. Оптовая торговля лекарственными средствами для медицинского применения
2. Хранение лекарственных средств для медицинского применения
3. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
4. Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
5. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
6. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
7. Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
8. Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, за исключением изготовления радиофармацевтических лекарственных препаратов для медицинского применения
9. Изготовление радиофармацевтических лекарственных препаратов для медицинского применения

выбрать:

1. Оптовая торговля лекарственными средствами для ветеринарного применения
2. Хранение лекарственных средств для ветеринарного применения
3. Хранение лекарственных препаратов для ветеринарного применения
4. Перевозка лекарственных средств для ветеринарного применения
5. Перевозка лекарственных препаратов для ветеринарного применения
6. Розничная торговля лекарственными препаратами для ветеринарного применения
7. Изготовление лекарственных препаратов для ветеринарного применения
8. Отпуск лекарственных препаратов для ветеринарного применения