Ф-01-05-ДП 03-09-2025

Образец заполнения заявки
 на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы
медицинской деятельности	Заместителю главного врача               по санитарно-эпидемиологическим вопросам, руководителю Органа инспекции ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике - Чувашии»
Ларину Е.А.

З А Я В К А
на проведение инспекции

Заказчик: Заказчик: ООО «Альфа» (указывается полное или сокращенное наименование юридического лица в соответствии с Уставом, ФИО индивидуального предпринимателя)
   
в лице директора Иванова И.И. (указывается должность и ФИО руководителя)

адрес: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 1 (указывается юридический адрес из выписки ЕГРЮЛ (ЕГРИП); почтовый адрес указывается при несовпадении с юридическим)

ИНН/КПП: 12345678 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
ОГРН (ОГРНИП): 12121212 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП) 
Банковские реквизиты: ------------------------------------------------------------------------------------------
            
просит провести (отметить ):	
	санитарно-эпидемиологическую экспертизу	
	санитарно-эпидемиологическое обследование	
	санитарно-эпидемиологическую (гигиеническую) оценку	

объекта инспекции: здания, строения, сооружения, помещения, оборудование и иное имущество 

для осуществления деятельности (отметить ): 
	медицинской деятельности	
	образовательной деятельности	
	фармацевтической деятельности	
	деятельности по организации отдыха детей и их оздоровлению	
	деятельности, связанной с использованием источников ионизирующего излучения	
	деятельности по сбору, транспортировке, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV класса опасности	
	деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний	
	использования водного объекта в целях питьевого водоснабжения	
	использования водного объекта в рекреационных целях	

по адресу(ам) места фактической деятельности: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 5 (указывается адрес объекта из выписки из Единого государственного реестра недвижимости; при необходимости дополнительно указываются номера помещений по техническому плану, например: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 5 (помещения №№ 1-10) 

На соответствие требованиям НД: СП 2.1.3678-20 «Санитарно-эпидемиологические требования к эксплуатации помещений, зданий, сооружений, оборудования и транспорта, а также условиям деятельности хозяйствующих субъектов, осуществляющих продажу товаров, выполнение работ или оказание услуг», СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания», СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий»

Цель инспекции (отметить ):
 получение санитарно-эпидемиологического заключения 
☐ государственная регистрация продукции
☐ другое ________________________________________________________________________________
 
К заявке прилагаются копии оригиналов документов, заверенные в установленном порядке, на бумажном и электронном носителях:
1. Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
2. Выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП) указываются номер и дата 
3. Договор аренды (субаренды, безвозмездного пользования) здания (помещения) указываются номер и дата 
4. Выписка из Единого государственного реестра недвижимости указываются номер и дата
5. Технический паспорт здания (помещения) указываются номер и дата 
6. Протоколы исследований (испытаний), измерений указываются номер и дата, кем выданы
7. Протоколы (акты) отбора образцов (проб), акты (протоколы) измерений  (при наличии) указываются номер и дата, кем выданы

Дополнительные сведения: __________________________________________________________
☐ Заказчик не планирует использовать результаты экспертизы в целях выдачи санитарно-эпидемиологического заключения и государственной регистрации продукции при проведении инспекции на добровольной основе.

Заказчик несет полную ответственность за достоверность представленной информации (документации).

Прошу передать результаты инспекции (отметить ): 
 лично в руки                ☐ заказным письмом        ☐ курьеру по доверенности от заказчика (заявителя)

Заказчик обязуется:
- обеспечить представление объекта для проведения обследования, продукции, отбора проб, исследований (испытаний), измерений (при необходимости);
- заключить договор и оплатить все расходы, связанные с проведением инспекции.

Заказчик с областью аккредитации ознакомлен. Право выбора методов проведения инспекции оставляю за Органом инспекции. Оплату гарантирую. 

             Главный врач                              ___________________                               Иванов И.И.
                    (должность)                                                     (подпись)                                                                        (ФИО)
                                                  
                                                 М.П.

«10» февраля 2025 г.

Контактное лицо: Петров П.П.     телефон: (8352) 55-43-97         e-mail: centr@21.ru

Приложение к заявке на проведение инспекции

Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:

Указываются согласно классификатору работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 августа 2021 года N 866н. Например:

1. При оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги):

Работы (услуги)	Виды медицинской помощи	Условия оказания медицинской помощи	
			
по аллергологии и иммунологии	первичная специализированная медико-санитарная помощь	амбулаторно