Ф-01-05-ДП 03-09-2025

Образец заполнения заявки
 на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы
проекта НДВ (ПДВ)	Заместителю главного врача               по санитарно-эпидемиологическим вопросам, руководителю Органа инспекции ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике - Чувашии»
Ларину Е.А.

З А Я В К А
на проведение инспекции

Заказчик: ООО «Альфа» (указывается полное или сокращенное наименование юридического лица в соответствии с Уставом, ФИО индивидуального предпринимателя)
   
в лице директора Иванова И.И. (указывается должность и ФИО руководителя)

адрес: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 1 (указывается юридический адрес из выписки ЕГРЮЛ (ЕГРИП); почтовый адрес указывается при несовпадении с юридическим)

ИНН/КПП: 12345678 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП)
ОГРН (ОГРНИП): 12121212 (указывается согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП) 
Банковские реквизиты: р/с 123456789, банк получателя Чувашское ОСБ, ОКПО 1245698, к/с 126578, БИК 789654 

просит провести (отметить ):	
	санитарно-эпидемиологическую экспертизу	
	санитарно-эпидемиологическое обследование	
	санитарно-эпидемиологическую (гигиеническую) оценку	

объекта инспекции: проект нормативов допустимых выбросов (НДВ) загрязняющих веществ в атмосферный воздух для ООО «Альфа» (указывается полное название проектной документации)

для осуществления деятельности (отметить ): не заполнять
	медицинской деятельности	
	образовательной деятельности	
	фармацевтической деятельности	
	деятельности по организации отдыха детей и их оздоровлению	
	деятельности, связанной с использованием источников ионизирующего излучения	
	деятельности по сбору, транспортировке, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV класса опасности	
	деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний	
	использования водного объекта в целях питьевого водоснабжения	
	использования водного объекта в рекреационных целях	

по адресу(ам) места фактической деятельности: 428020, Чувашская Республика – Чувашия, г. Чебоксары, ул. Иванова, д. 1 (указывается адрес объекта) 

На соответствие требованиям НД: СанПиН 2.1.3684-21 «Санитарно-эпидемиологические требования к содержанию территорий городских и сельских поселений, к водным объектам, питьевой воде и питьевому водоснабжению, атмосферному воздуху, почвам, жилым помещениям, эксплуатации производственных, общественных помещений, организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий», СанПиН 1.2.3685-21 «Гигиенические нормативы и требования к обеспечению безопасности и (или) безвредности для человека факторов среды обитания»

Цель инспекции (отметить ):
 получение санитарно-эпидемиологического заключения 
☐ государственная регистрация продукции
☐ другое ________________________________________________________________________________
 
К заявке прилагаются копии оригиналов документов, заверенные в установленном порядке, на бумажном и электронном носителях: Проект нормативов допустимых выбросов (НДВ) загрязняющих веществ в атмосферный воздух для ООО «Альфа», 1 том, 1 экз., 357 л. (указывается полное название, количество томов, экземпляров, листов)

Дополнительные сведения: __________________________________________________________
☐ Заказчик не планирует использовать результаты экспертизы в целях выдачи санитарно-эпидемиологического заключения и государственной регистрации продукции при проведении инспекции на добровольной основе.

Заказчик несет полную ответственность за достоверность представленной информации (документации).

Прошу передать результаты инспекции (отметить ):
  лично в руки                 ☐ заказным письмом       ☐ курьеру по доверенности от заказчика(заявителя)

Заказчик обязуется:
- обеспечить представление объекта для проведения обследования, продукции, отбора проб, исследований (испытаний), измерений (при необходимости);
- заключить договор и оплатить все расходы, связанные с проведением инспекции.

Заказчик с областью аккредитации ознакомлен. Право выбора методов проведения инспекции оставляю за Органом инспекции. Оплату гарантирую. 

              Директор                              ___________________                                       Иванов И.И.
                    (должность)                                                     (подпись)                                                                        (ФИО)
                                                  
                                                 М.П.

«10» февраля 2025 г.

Контактное лицо: Петров П.П.     телефон: (8352) 55-43-97         e-mail: centr@21.ru